Cómo el sistema sanitario fomenta enfermedades evitables

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María, una señora de 55 años, se considera una persona relativamente sana, sólo tiene hipertensión arterial que le fue diagnosticada hace más de 20 años, tras un periodo de estrés que sufrió. Toma una pastilla para ello a diario, pero la tiene controlada. Se realiza controles con su médico de cabecera y su enfermera de manera periódica: le pesan, le miran cómo está su tensión arterial y le hacen algunas preguntas. Siempre le comentan que tiene que bajar de peso, que tiene que ponerse a «dieta» y hacer ejercicio. Así que comienza a caminar de vez en cuando.

Hoy ha acudido a su centro de salud a recoger unos resultados de una analítica rutinaria que se realizó hace unos 15 días. Éstos determinan que tiene los valores de colesterol altos e inmediatamente le mandan una pastilla durante un tiempo determinado a ver si consiguen reducirlo. También le dicen que tiene que hacer ejercicio y dieta. Le dan un papel fotocopiado cienes y cienes de veces con algunas instrucciones básicas y le dicen que en unos meses tiene que repetir la analítica. No le especifican nada más.

Para esta señora, su médico de cabecera es una autoridad así que hace lo que le manda y no se lo cuestiona siquiera, ¿por qué iba a hacerlo?

Como mejor puede y sabe se pone a «dieta». Escucha a todas las personas de su alrededor que le dicen que esto es bueno y que lo otro mejor no, incluyendo al personal sanitario que le corresponde, algunas pautas entran en conflicto entre sí, así que está hecha un lío, ¿a quién debe hacerle caso? Por ello, algunas recomendaciones las tiene más en cuenta que otras.

Entre los cambios que le recomiendan realizar en su alimentación está la eliminación de frutos secos porque le han dicho que tienen mucha grasa y aumentan sus niveles de colesterol 1–2–3, con lo que le gustan las nueces, esas que vienen con cáscara.

Además comienza a caminar de nuevo. No de manera constante, pero más que antes. No quiere tomar esa pastilla el resto de su vida así que hace el esfuerzo.

Tras varias analíticas de control más consigue mantener sus niveles de colesterol en el rango adecuado y deciden proceder a eliminar el tratamiento farmacológico.*

Durante otros 4 años, María está más o menos mantenida, hasta que un día que acude a la médico de cabecera que está sustituyendo temporalmente a la suya, para conocer los resultados de otra analítica, le dice que se tiene que tomar una pastilla para el azúcar porque lo tiene un poco alto. Que haga ejercicio y dieta.

Resulta que María, vuelve a hacer algunos cambios en su alimentación — los que ella cree que tiene que hacer y lo que le van diciendo por ahí, algunos esto, otros lo otro — y comienza de nuevo a hacer el esfuerzo de ir a caminar, porque claro, cuando le dijeron que ya sus niveles de colesterol estaban bien, la señora se relajó un pizco.

Ella pensaba que ya estaba bien, ¿para qué hacer «dieta»?

Ahora está a la espera de sus próximas analíticas y deseando que vuelva su médico de cabecera para ver si le elimina esa pastilla, porque los valores no eran patológicos, solo un poco por encima de lo recomendable.

Después de toooooda esta chapa, yo me pregunto: ¿qué hubiese pasado si hubiesen enseñado a esta señora a comer y le hubiesen ayudado a encontrar un ejercicio físico que le gustara o hubiesen buscado la manera de motivarla?

Mi «teoría»

Si hace 20 años, cuando tuvo su primer episodio de hipertensión, y en las sucesivas visitas, le hubiesen enseñado a maximizar su salud y acompañado a llevar a cabo un cambio de hábitos en su estilo de vida, personalizado, más allá de decirle que haga ejercicio y dieta, como por ejemplo: enseñarle a llevar una alimentación saludable, proporcionarle recetas, ayudarle a encontrar un ejercicio físico que la motive, darle herramientas de manejo del estrés y resolución de problemas… probablemente no hubiese tenido el colesterol alto y ahora no hubiese tenido «un poco de azúcar», o quizá no se hubiese producido en ese momento en el tiempo, sino más adelante. Al igual que no estaría expuesta a una serie de complicaciones propias de cada enfermedad mencionada. Porque los factores de riesgo que favorecen las enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo II y la hipercolesterolemia, están relacionados con el estilo de vida que lleva una persona.

El nutricionista Carlos Ríos aporta datos sobre ello en el siguiente post acerca del consumo de ultraprocesados en los hospitales, pero que evidentemente puede ser aplicado al consumo de esos productos everywhere:

«Una dieta con un 25% o más calorías procedentes de azúcares añadidos casi triplica el riesgo de mortalidad por ECV (estudio). Además, sabemos que una dieta alta en azúcares añadidos promueve la resistencia a la insulina y la diabetes (estudio, estudio) y a su vez la diabetes aumenta el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria. El estudio de Framingham mostró que las personas con diabetes tienen aproximadamente un riesgo tres veces mayor de morir por ECV en comparación con la población general, así como un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica.

Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios, concluyó que los azúcares dietéticos influyen en la presión arterial y los lípidos séricos, independientemente del peso corporal, es decir, pacientes con normopeso hospitalizados también se perjudican y alteran sus parámetros bioquímicos con ese tipo de comidas que les ofrecen. El consumo de ultraprocesados está relacionado también con mayor riesgo de hipertensión (estudio), enfermedad cardiovascular (estudio) y síndrome metabólico (estudio) de forma directa. La evidencia científica apoya la hipótesis de que el azúcar crea dependencia en modelos animales y en algunas personas puede desencadenar en una verdadera adicción (estudio,estudio). Acaban consumiendo más calorías de las que necesitan por culpa de esos productos poco saciantes.

La evidencia científica indica que todas las muertes relacionadas con el cáncer, hasta el 30–35% están relacionadas con la dieta (estudio) ¿no es denunciable que se le ofrezca zumos envasados con pan blanco a un niño con cáncer linfático? (imagen arriba a la derecha).»

La responsabilidad no es de esta señora. Ella ha hecho lo que le han recomendado: dieta, ejercicio y pastillas. Ella cree que su alimentación es genial y que con caminar de vez en cuando ya se pondrá bien. Lo que deja claro que las pautas que le han dado y la forma de abordar el problema han sido insuficientes. Han sido un fracaso.

Tampoco lo es de su médico de cabecera, de la médico de cabecera sustituta o de su enfermera, pero es una consecución de fallos del sistema sanitario. Es éste, y los profesionales que lo conforman, quienes deberían haberla ayudado a maximizar su salud, a recuperarla cuando fuese necesario y a prevenir que surgieran enfermedades.

Un centro de salud, además de ser un lugar al que acudes cuando tienes gripe o te haces un esguince o una herida, debería ser un lugar donde la comunidad acude a que se le den pautas para maximizar su salud, sí, deberían ir cuando están sanos. Pero después de la última revisión pediátrica a los 14 años, ¿alguien va a un centro de salud más que cuando tiene algún problema o a hacerse una analítica o citología rutinaria? — me imagino que los chicos no acuden a las consultas ginecológicas más que para ser acompañantes.

Debe ser además un lugar compuesto por diferentes profesionales sanitarios, incluyendo a algunos que no están presentes en la actualidad, como los psicólogos o los nutricionistas, para que juntos, mediante el trabajo en equipo, se promocione y se eduque en salud.

Pero es imposible que esto pueda ocurrir cuando hay escasez de determinados perfiles profesionales y ausencia absoluta de otros. Cuando los que están sólo tienen la posibilidad de decir «hola, ¿qué te pasa?… Toma esto… Adiós», hastiados un día tras otro por no tener tiempo para prestar cuidados de mayor calidad. Cuando la atención primaria de salud está centrada en la enfermedad y la parte asistencial. Cuando hay profesionales desactualizados. Cuando se hace más hincapié en la formación y atención técnica que en la humana.

Hace algunos años las personas morían de enfermedades como la gripe o de infecciones por no lavarse las manos, tenían que enfocar la atención y la política sanitaria a mitigarlo, pero hoy en día el 70% de las muertes que se producen en el mundo, son debido a enfermedades no transmisibles: enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Patologías en la que la mayoría de factores de riesgo están ligados al estilo de vida.  — Si lo necesitas, vuelve a la parte del post en la que Carlos Ríos aporta datos.

Implica un gran desembolso económico y un esfuerzo hacer un cambio en esa dirección. Pero si el principal problema para no hacerlo es el dinero, a la larga habría ahorro:

«La diabetes tipo 2 impone una carga económica para España que podría alcanzar el 2,5 % del PIB, la estimación es de 19.908,661 millones de € en 2015. Mediante cambios en los factores de riesgo modificables la sociedad podría ahorrar el 64,8 % de ese coste, en torno a 12.900,8 millones de € (entre 2.428,5 y 17.764,2). De ellos, el mayor ahorro se ganaría controlando la dieta, que es responsable del 40% de los costes sociales de la enfermedad. Mayor tiempo de estancia en hospital, menor productividad, mayor consumo de fármacos… pero seguimos promocionando el consumo de galletas y zumos para diabéticos en hospitales, además, concediéndoles una imagen saludable. Y no, porque sean sin azúcares o integrales NO SON SALUDABLES.» Carlos Ríos en su post sobre los ultraprocesados en los hospitales.

Creo que en general lo que se está haciendo es ir apagando los fuegos que van surgiendo, atendiendo a las personas cuando están enfermas, restándole importancia a la promoción y la educación de la salud — y la muestra de ello es el porcentaje que se destina a esta partida — . Cuando, con ellas, se podría ayudar a reducir ese escandaloso porcentaje de gente que muere por llevar a cabo unos hábitos de vida no saludables. Es una inversión a largo plazo: una población sana, es una población con mayor nivel de bienestar y satisfecha con su vida. Y todo lo que ello significa.

Pienso que la mayoría no tienen ese estilo de vida nocivo porque quieran; que haya más acceso a la información no significa que sepamos hacer uso de la misma. A las pruebas me remito. Ahora la gente es más consciente de su salud y busca maximizarla, quieren estar empoderados, pero el hecho de quererlo, de intentarlo o de leer sobre ello no les hace más saludables, necesitan a alguien que les ayude, que les motive, que les explique, que les acompañe en el proceso.

Se supone que los profesionales sanitarios y, principalmente los de Atención Primaria de Salud, son quienes tendrían que llevarlo a cabo, respaldados por una política/sistema sanitario. Pero, ¿seremos capaces de hacerlo?

Por ahora parece que no. Quizá por ello han surgido otros perfiles profesionales como los «health coaches», que quizá aún no tengan demasiada presencia en España pero sí en otros países como EEUU. Personas que han detectado una necesidad de la población no cubierta o mínimamente cubierta y que entrenan, enseñan o acompañan a alguien a maximizar su salud.


* Esta historia es un caso real, y he decidido obviar — porque esa es otra historia — como se ha demonizado a las grasas dentro del papel que juegan en las enfermedades cardiovasculares y cómo el 90% de los miembros que participan en la elaboración de las guías en las que se determinan los valores óptimos de colesterol para una persona, que luego sirven de referencia para los médicos, y que ha ido bajando de manera radical, tienen alguna conexión con empresas farmacéuticas que fabrican estatinas, el grupo de fármacos que sirven de tratamiento para disminuir el colesterol.


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 Fuentes:

1 Kushi LH,Folsom AR,Prineas RJ,Mink PJ,Wu Y,Bostick RM. Dietary antioxidant vitamins and death from coronary disease in postmenopausal women. NEJM, 334 (1996), pp. 1156–62 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199605023341803 Medline

2 Fraser GE,Sabaté J,Beeson WL,Strahan TM. A possible protective effect of nut consumption on risk of coronary heart disease: the adventist health study. Arch Intern Med, 152 (1992), pp. 1416–24 Medline

3 Zambon D,Sabaté J,Muñoz S,Campero B,Casals E,Merlos M,et al. Substituting walnuts for monounsaturated fat improves the serum lipid profile of hypercholesterolemic men and women. Ann Intern Med, 132 (2000), pp. 538–46 Medline

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